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臓器提供意思表示カード

■ ネット登録

 【ネット登録画面】

インターネットで、臓器提供の意思表示登録ができます。
登録はこちら → 日本臓器移植ネットワーク「臓器提供意思登録」

■ 臓器提供意思表示カードのお申し込み

 【臓器提供意思表示カード】

臓器提供意思表示カードが必要な方は、こちら(日本臓器移植ネットワーク)で申し込めます。
もしくは、こちら(臓器提供意思表示カードPDFファイル)からダウンロードしてプリンターで印刷してご使用下さい。
郵便局・保健所・運転免許試験場・コンビニエンスストアなどにも置かれています。

また、トリオ・ジャパンに電話・FAX・電子メールでご連絡いただければ、必要枚数をお送りします。
意思表示カードは臓器提供を強要するものではありません。臓器提供を拒否する意思表示もできます。


臓器提供の意思を示す際には、選択肢の番号に○をした上で、必ず臓器の名称を○で囲んで下さい
臓器は具体的な名称で特定しなければなりません。
その他の欄には「すべて」もしくは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと書くことができます。

1の「脳死判定後〜」の文のその他の欄に「眼球」を記入しておかなければ、脳死体からの角膜の提供ができません。

現在の法律では本人が臓器を特定して、臓器提供の意思表示をしなければなりません。
角膜(眼球)および腎臓の心停止後の移植については、従来通り本人の意思表示が無くとも、
家族の承諾のみによる臓器提供が可能です。

■ 臓器提供意思表示カードの記入方法

記入例1
脳死と判定された死後、あるいは心臓が停止した死後に臓器を提供する場合

まず、1.2.の番号を○で囲みます。
次に、提供したい臓器を○で囲み、
最後に署名年月日を記入し、署名します。
また、可能であればご家族にも署名していただきます。


記入例2
心臓が停止した死後にのみ臓器を提供する場合


まず、2.の番号を○で囲みます。
次に、提供したい臓器を○で囲み、提供したくない臓器に×をつけます。
最後に署名年月日を記入し、署名します。
また、可能であればご家族にも署名していただきます。


記入例3
臓器を提供したくない場合


まず、3.の番号を○で囲みます。
最後に署名年月日を記入し、署名します。
また、可能であればご家族にも署名していただきます。


記入漏れの例
記入漏れがあると完全な意思表示とみなされません


1.2.の番号が○で囲まれていない。
本人の署名及び署名年月日がない。

臓器提供意思表示シール
「脳死での臓器提供」
私は、脳死判定に従い脳死後、移植の為に○で囲んだ臓器を
提供します。       心臓・肺・肝臓・腎臓・脾臓・小腸・眼球
                            ・その他(    )
(署名)        (署名年月日)   /   /   
「心停止後の提供」
私は、心臓が停止した死後、移植の為に○で囲んだ臓器
を提供します。               腎臓・脾臓・眼球
                       ・その他(    )
(署名)        (署名年月日)   /   /   
「提供拒否」
私は、臓器を提供しません。
(署名)        (署名年月日)   /   /   

 運転免許証や健康保険証に貼って臓器提供の意思を表示する小型シール。「心停止後の提供」「脳死での臓器提供」「提供拒否」の3種類で、「臓器提供意思表示カード」と同じ内容。

 意志表示シールは各地の警察署、免許センター窓口、一部のコンビニエンスストアで配布しています。
(保険証の場合、更新時に各世帯へ配布されます。)

 シールに署名、署名年月日、提供臓器の丸印を記入し、免許証は裏の備考欄に、保険証は扶養家族欄などの余白やビニールカバーに貼ります。
 保険証・免許証以外にシールを張っても、意志表示は有効とみなされます。

臓器提供意思表示カードについてのお問い合わせ先
JOT(社)日本臓器移植ネットワーク
〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-5-16 晩翠ビル3階
TEL.03-3502-2071 FAX.03-3502-2072
ホームページ:http://www.jotnw.or.jp